Sprungnavigation:


Inhalt:

Gerinnungskontrolle - Antikoagulation

60.000 Menschen leben in Österreich unter Antikoagulation mit Cumarinderivaten, das heißt, sie nehmen dauerhaft Medikamente wie z.B. 'Marcoumar' oder 'Sintrom' ein.

Ursache für eine "Marcoumarisierung" sind meist künstliche Herzklappen, Vorhofflimmern, oder thrombotische Ereignisse (Beinvenenthrombosen, Lungenembolie, Schlaganfall).

Gerinnungs-Selbstmanagement

Für 2/3 dieser 60.000 Menschen, das sind 40.000 Menschen, wäre das Gerinnungs-Selbstmanagement die beste Therapie, da sie lebenslang und regelmäßig ihre Gerinnungszeit überprüfen müssen. Aber nur 3500 bis 4000 Menschen kennen diese Therapie und sind bisher in das Selbstmanagement integriert.

Antikoagulierte Menschen ohne Selbstmanagement müssen zur Überprüfung ihrer Gerinnungszeit zumeist 1 x im Monat zu ihrem Arzt, ins Labor oder in die Klinik fahren. Menschen mit Gerinnungs- Selbstmanagement führen den Test 1 x pro Woche bei sich zu Hause durch und besprechen mit dem Arzt 1 x im Quartal ihre Ergebnisse.

Der Test ist so einfach wie Blutzuckermessen - einen Blutstropfen auf einen Teststreifen auftragen - und kann von nahezu allen Menschen, die gewillt sind, sich selbst zu testen, durchgeführt werden - ohne Altersbeschränkung.

Da beim Gerinnungs- Selbstmanagement auch die Dosierung der Antikoagulantien selbständig verändert wird, muß eine gute Einschulung in diese Materie erfolgen.

In Österreich gibt es zahlreiche Schulungszentren, die kostenlose Schulungen anbieten.
.
.
.

Zur Diskussion um die sog. "neuen Medikamente" bringen wir hier
eine erste Stellungnahme von ärztlicher Seite zu Ihrer Kenntnis:

 

 

Die "neuen" Antikoagulantien - Steht die Thromboseprophylaxe mit ihnen vor der Wende ???


Heparine und Vitamin K- Antagonisten waren jahrzehntelang sich ergänzende Medikamente zur Prävention und Therapie von Thrombosen. Seit ihrer Einführung vor mehr als 70 Jahren sind die Vitamin K- Antagonisten (Marcoumar®, Sintrom®) pharmakologisch praktisch unverändert geblieben. Sie sind mit einer Risikoreduktion thrombembolischer Ereignisse bis zu 80 % extrem gut wirksam, weisen aber ein schmales therapeutisches Fenster, eine inter- und intraindividuelle Variabilität, sowie zahlreiche Wechselwirkungen (Medikamente, Nahrungsmittel) auf. Dies erfordert eine engmaschiges Labormonitoring (INR- Wert) und eine häufige Dosisanpassung. Durch die Einführung des Patienten- Selbstmanagements (PSM) wurde eine signifikante Verbesserung der Komplikationsraten erzielt, jedoch erreichte aus nicht ganz nachvollziehbaren Gründen diese Methode in der Ärzteschaft keine hohe Akzeptanz (ähnlich der Blutzuckermessung mißt der Patient selbst seinen INR- Wert durch Auftragen eines Tropfen Blutes aus der Fingerbeere und dosiert auch selbst je nach INR- Wert nach einem einfachen Dosierungsschema sein gerinnungshemmendes Medikament).

Zum Erlernen dieser Methode benötigt der Patient eine Einschulung, die nach einer standardisierten und qualitätskontrollierten Methode von ÖASA- Schulungsstellen österreichweit vermittelt werden (siehe www.oeasa.at). Eine ebenfalls österreichweit etablierte Patientenvereinigung (www.inr-austria.at) erleichtert den Erfahrungsaustausch betroffener Patienten und deren Angehöriger. Neue Erkenntnisse zu molekularen Grundlagen des Vitamin K- Stoffwechsels haben das Verständnis für Empfindlichkeit und Resistenz der Vitamin K-Antagonisten (sog. Coumarine) entscheidend erweitert. Weltweit werden derzeit 30 Mio. Menschen mit diesen Medikamenten behandelt, sie kommen bei Erkrankungen wie rezidivierender Beinvenenthrombose mit / ohne Lungenembolie, mechanischem Herzklappenersatz und Vorhofflimmern (v.a. bei einer Hochrisikogruppe mit großer Schlaganfallgefährdung) zum Einsatz. Da bis zum Jahr 2050 mit einer Verdoppelung der Anzahl von Vorhofflimmerpatienten und damit auch eine dramatische Erhöhung schlaganfallgefährdeter Personen zu erwarten ist, kommt der Thromboseprophylaxe durch Antikoagulantien auch gesundheitspolitisch und ökonomisch eine große Bedeutung zu.

Kein Wunder, daß seit Jahren intensiv geforscht wurde und wird, um neue Medikamente zur Thromboseprophylaxe zu finden. Diese sollten oral verfügbar sein (d.h. als Tablette wirken), eine gute Bioverfügbarkeit bei größerer therapeutischer Breite haben (ein Labormonitoring wäre dann nur mehr in Ausnahmefällen notwendig) und zudem eine verbesserte antithrombotische Wirksamkeit bei gleichbleibenden oder sogar verringerten Blutungsraten aufweisen.

Die bisherigen großen Studien und in einem Fachbereich (postoperative Thromboseprophylaxe bei orthopädischen Gelenksersatzoperationen) getesteten neuen Antikoagulantien wirken nun nicht mehr indirekt über einen Vitamin K- abhängigen Mechanismus, sondern inaktivieren den entsprechenden Gerinnungsfaktor (Faktor IIa oder Faktor Xa) durch Blockierung seines  aktiven Zentrums selbst. Der Wirkungseintritt ist so schnell, daß sich eine überbrückende Heparintherapie z.B. rund um eine Operation erübrigt.

Zwei Medikamente ( Pradaxa®, Xarelto® ) sind - wie bereits erwähnt - für die Thromboseprophylaxe bei Hüft -und Kniegelenksersatz bei den Sozialversicherungen zugelassen, allerdings nur für diese Indikation und für einen zeitlich beschränkten Einsatz.

Nach Vorlage großer, doppelverblindeter Studien wird eine EU- weite Zulassung auch für die Thromboseprophylaxe bei Beinvenenthrombosen und bei Vorhofflimmern mit Schlaganfallgefährdung noch für das Jahr 2011 erwartet, zwei weitere gleichartige Medikamente anderer Pharmafirmen stehen in der Endphase klinischer Prüfungsverfahren. Zur Thromboseprophylaxe nach Herzklappenersatz fehlen wissenschaftliche Daten, es wird daher bei dieser Patientengruppe die Thromboseprophylaxe mit Vitamin K-Antagonisten bestehen bleiben.

Im Vergleich zu den bisherigen Vitamin K - Antagonisten wirken die neuen Substanzen in der Vermeidung thrombembolischer Ereignisse besser bei vergleichbarer Gesamtblutungsrate (jedoch zeigen sich dabei tendenziell weniger Hirnblutungen). Der Vergleich wurde allerdings nicht mit einer Patientengruppe unter optimaler Vitamin K - Antagonistentherapie (wie z.B. dem Patientenselbstmanagement) durchgeführt.

Trotzdem scheint nach 70 Jahren das neue Therapiekonzept einen Durchbruch der Behandlung und Prophylaxe von Thrombosen zu bedeuten. Limitierungen im Einsatz dieser neuen Substanzen könnten sich aufgrund von gastrointestinalen Nebenwirkungen, Art der Metabolisierung und Ausscheidung (z.B. Niereninsuffizienz)  und nicht zuletzt aufgrund der hohen Therapiekosten ergeben.

Im Notfall -  bei eventueller Überdosierung oder notwendiger Akutoperation -  steht derzeit kein Gegenmittel (Antidot) zur raschen Normalisierung der Gerinnung zur Verfügung. Die Akut- Labordiagnostik zum aktuellen Stand der Gerinnung bei Einnahme der neuen Substanzen ist durch erhebliche Störfaktoren erschwert. Zudem weiß man noch nichts über die Therapietreue (Compliance)  von Patienten nach Umstellung auf die neuen Antithrombotika, sowie die Effektivität und Sicherheit bei antikoagulierten Risikopatienten abseits von Studienbedingungen.

Auf der Basis verfügbarer Studien läßt sich berechnen, daß eine Anzahl von INR- Werten im therapeutischen Zielbereich von > 80 % wahrscheinlich die Vorteile der neuen Antikoagulantien weitgehend egalisieren. Da dies u.a. beim Selbstmanagement der oralen Antikoagulation (Gerinnungshemmung) durch den Patienten selbst erreicht wird, ist es wahrscheinlich auch nicht sinnvoll, Patienten, die eine gute Einstellung mit Vitamin K - Antagonisten aufweisen, auf neue Antikoagulantien umzustellen. Patientenselbstmanagement (PSM) bleibt in der Medikation der Thomboseprophylaxe eine sinnvolle, effektive und sichere Alternative zu den neuen Antikoagulantien, deren Einführung generell sicherlich begrüßenswert ist.           


(Dr. H. Krüttner)


Seitenleiste:
Schriftgröße: